Les protocoles de stimulation en FIV, expliqués simplement

Quand le centre envoie le « protocole », beaucoup de patientes reçoivent un tableau de dates, de doses et de noms de médicaments sans explication. Comprendre la logique aide à éviter les erreurs, et à poser les bonnes questions si quelque chose change en cours de route.

Les deux objectifs de toute stimulation

1. Stimuler : des injections de FSH (parfois associée à de la LH) font croître plusieurs follicules au lieu d'un seul.
2. Empêcher l'ovulation prématurée : sans blocage, le cerveau déclencherait l'ovulation dès que les follicules sont assez gros, avant la ponction.

Les protocoles se distinguent surtout par la façon de réaliser le second objectif.

Le protocole antagoniste : la référence actuelle

La stimulation commence au 2e ou 3e jour des règles. Vers le 5e ou 6e jour, ou quand les follicules atteignent environ 13-14 mm, on ajoute un antagoniste de la GnRH (cétrorélix, ganirélix) qui bloque immédiatement l'ovulation. Le traitement dure en général 9 à 12 jours jusqu'au déclenchement.

Ses avantages : plus court, moins d'injections, et surtout un risque d'hyperstimulation nettement plus faible, notamment parce qu'il permet un déclenchement par agoniste. L'ESHRE le recommande comme protocole de première intention pour la plupart des patientes, avec des taux de naissance comparables au protocole long.

Le protocole agoniste long

On commence par « mettre au repos » les ovaires avec un agoniste de la GnRH (triptoréline, par exemple), débuté en phase lutéale du cycle précédent, pendant environ deux semaines. Puis on stimule. L'ensemble dure trois à quatre semaines.

Il reste utilisé dans certaines situations, par exemple une endométriose ou pour mieux programmer la date de ponction. Il est plus long et comporte davantage d'injections.

Le protocole court (flare-up)

L'agoniste est débuté en même temps que la stimulation, pour profiter de son effet stimulant initial. Il a été utilisé chez les faibles répondeuses, sans supériorité démontrée ; il est aujourd'hui moins fréquent.

La stimulation par progestatifs (PPOS)

Au lieu d'un antagoniste injectable, on bloque l'ovulation avec un progestatif oral (comme la dydrogestérone ou la médroxyprogestérone). C'est moins cher et plus simple, mais comme le progestatif rend l'endomètre impropre à l'implantation, tous les embryons sont congelés et transférés plus tard. Cette stratégie est fréquente en don d'ovocytes (pour la donneuse) et en congélation d'ovocytes.

La stimulation douce et le cycle naturel

Doses plus faibles, parfois associées à du létrozole ou du citrate de clomifène, voire aucune stimulation. On obtient moins d'ovocytes, mais avec moins de médicaments et un coût réduit. Utile chez certaines faibles répondeuses ou en cas de contre-indication aux hormones. Voir la faible réponse.

Le déclenchement

Quand les follicules sont prêts, une injection déclenche la maturation finale :

• hCG (Ovitrelle, par exemple) : classique, permet un transfert frais.
• Agoniste de la GnRH (uniquement avec le protocole antagoniste) : réduit fortement le risque d'hyperstimulation ; souvent suivi d'une congélation de tous les embryons.
• Double déclenchement : les deux ensemble, dans certaines situations.

La ponction a lieu 34 à 36 heures après ; voir le déroulement de la ponction.

Les consignes pratiques

• Injectez à heure fixe, avec au plus une à deux heures d'écart d'un jour à l'autre.
• Conservez les stylos au réfrigérateur selon la notice (certains se gardent à température ambiante après ouverture).
• Notez chaque dose. En cas d'oubli ou d'erreur, appelez le centre plutôt que de « rattraper » seule.
• Les échographies de contrôle (tous les deux à trois jours) peuvent se faire chez vous puis en Grèce ; le centre ajuste les doses selon les résultats.

Pour les médicaments et leur prix en Grèce, voir cet article.

Questions fréquentes