Azoospermie : quand le spermogramme ne montre aucun spermatozoïde

Pour un homme, lire « azoospermie » sur un compte rendu est un choc, souvent vécu en silence. Dans les couples que j'accompagne, c'est aussi un sujet sur lequel l'information circule mal. Voici les grandes lignes, pour savoir quelles questions poser à l'urologue ou à l'andrologue.

Confirmer le diagnostic

Un seul spermogramme ne suffit pas. On le répète au moins une fois, après deux à sept jours d'abstinence, et le laboratoire doit centrifuger l'échantillon pour chercher de rares spermatozoïdes dans le culot. Leur présence, même en très petit nombre (cryptozoospermie), change tout : une ICSI devient possible sans chirurgie. Les bases du spermogramme sont expliquées ici.

Deux situations très différentes

• Azoospermie obstructive : les testicules produisent des spermatozoïdes, mais ils ne sortent pas (absence congénitale des canaux déférents, vasectomie, infection ancienne, obstruction). Les chances de trouver des spermatozoïdes par chirurgie sont proches de 100 %.
• Azoospermie non obstructive (sécrétoire) : la production elle-même est très faible ou absente dans la plupart des zones du testicule. Des îlots de production peuvent néanmoins subsister.

Le bilan

• Examen clinique : volume des testicules, présence des canaux déférents, varicocèle.
• Dosages hormonaux : FSH, LH, testostérone. Une FSH élevée oriente vers une cause sécrétoire.
• Génétique : caryotype (syndrome de Klinefelter, 47,XXY), recherche de microdélétions du chromosome Y (régions AZF), et du gène CFTR (mucoviscidose) en cas d'absence des canaux déférents.
• Échographie testiculaire et parfois endorectale.

La génétique est essentielle : une microdélétion AZFa ou AZFb complète rend la découverte de spermatozoïdes presque impossible, ce qui évite une chirurgie inutile. Une mutation CFTR impose un test chez la partenaire.

Les causes qui se traitent

Un hypogonadisme hypogonadotrope (FSH et LH basses) se traite par hormones, avec un retour fréquent des spermatozoïdes en plusieurs mois. La prise de testostérone ou d'anabolisants bloque la production : l'arrêt permet souvent une récupération, parfois longue. Après une vasectomie, une reperméabilisation chirurgicale est une alternative à la FIV.

TESE et micro-TESE

La TESE consiste à prélever de petits fragments de testicule, sous anesthésie, puis à chercher des spermatozoïdes au laboratoire. La micro-TESE se fait sous microscope opératoire : le chirurgien repère les tubes séminifères les plus dilatés, qui ont plus de chances de contenir des spermatozoïdes, et prélève moins de tissu.

En azoospermie non obstructive, la micro-TESE trouve des spermatozoïdes chez environ 40 à 60 % des hommes selon les séries, y compris chez une partie des hommes atteints du syndrome de Klinefelter. Les spermatozoïdes sont congelés ou utilisés le jour même pour une ICSI.

En cas d'obstruction, une ponction plus simple de l'épididyme ou du testicule suffit souvent.

Organiser la chirurgie et la FIV

Deux stratégies : faire la micro-TESE avant la stimulation, et congeler les spermatozoïdes ; ou la faire le même jour que la ponction ovocytaire. La première évite une stimulation inutile si rien n'est trouvé ; la seconde utilise des spermatozoïdes frais. Pour un couple qui voyage, la première est souvent plus sûre. Il faut vérifier à l'avance que le centre travaille avec un urologue expérimenté en micro-TESE.

Si aucun spermatozoïde n'est trouvé

Le don de sperme reste possible, et il est encadré en Grèce par l'anonymat. C'est une décision de couple qui demande du temps. Certains couples font la micro-TESE en ayant préparé un « plan B » avec du sperme de donneur réservé le même jour ; d'autres préfèrent séparer les étapes. Il n'y a pas de bonne réponse unique, et un accompagnement psychologique est souvent précieux.

Questions fréquentes