Επιστροφή δαπανών εξωσωματικής από τη γαλλική Sécurité sociale: το έντυπο S2 και το CNSE βήμα-βήμα

Αυτό είναι το θέμα για το οποίο βλέπω να κυκλοφορούν οι περισσότερες ψευδείς πληροφορίες, και από τις δύο πλευρές: από άτομα που είναι πεπεισμένα ότι δεν θα δικαιούνται τίποτα, και από άλλα στα οποία έχει υποσχεθεί πλήρης επιστροφή εξόδων. Η πραγματικότητα βρίσκεται κάπου ανάμεσα στα δύο, και αξίζει να εξηγηθεί με ακρίβεια, γιατί ένα λάθος στο χρονοδιάγραμμα αρκεί για να χαθεί τα πάντα.

Η αρχή: η προγραμματισμένη ιατρική περίθαλψη στην Ευρωπαϊκή Ένωση

Το ευρωπαϊκό δίκαιο προβλέπει δύο τρόπους για να λάβετε ιατρική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος. Ο πρώτος, που ονομάζεται «μη προγραμματισμένη περίθαλψη», αφορά τα απρόβλεπτα περιστατικά και καλύπτεται από την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης υγείας. Η δεύτερη, η μόνη που μας ενδιαφέρει εδώ, αφορά την προγραμματισμένη περίθαλψη: αποφασίζετε εκ των προτέρων να λάβετε περίθαλψη αλλού και ζητάτε από το ταμείο σας προηγούμενη έγκριση.

Η άδεια αυτή παρέχεται μέσω του εντύπου S2 (πρώην E112). Μόλις χορηγηθεί, η ιατρική σας περίθαλψη στην Ελλάδα καλύπτεται σαν να ήσασταν ασφαλισμένη στην Ελλάδα, δηλαδή με τις τιμές και τους όρους του ελληνικού συστήματος — όχι με τις γαλλικές τιμές, ούτε με την τιμή που χρεώνεται πραγματικά από μια ιδιωτική μονάδα.

Τι σημαίνει αυτό στην πράξη

Αυτή η λεπτομέρεια είναι καθοριστική. Η επιστροφή αφορά το τιμολόγιο της ελληνικής κοινωνικής ασφάλισης για τις συγκεκριμένες ιατρικές πράξεις, και όχι το τιμολόγιο της ιδιωτικής μονάδας όπου θα λάβετε περίθαλψη. Ανάλογα με τις πράξεις που πραγματοποιούνται και το πρωτόκολλο, αυτό αντιστοιχεί γενικά σε ποσό που κυμαίνεται από μερικές εκατοντάδες ευρώ έως περίπου χίλια εξακόσια ευρώ.

Σε ένα συνολικό προϋπολογισμό, αυτό δεν είναι ούτε αμελητέο ούτε καθοριστικό. Το παρουσιάζω πάντα ως εξής: είναι χρήματα που θα ήταν κρίμα να χάσετε, αλλά δεν είναι αυτό που πρέπει να καθορίσει την απόφασή σας. Αν κάποιος σας υποσχεθεί πλήρη κάλυψη, ζητήστε του να σας το γράψει.

Οι προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται

• Να είστε ασφαλισμένη σε γαλλικό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης και να είστε ενήμερη ως προς τα δικαιώματά σας.
• Η θεραπεία να περιλαμβάνεται στις καλυπτόμενες από τη Γαλλία. Η ιατρική υποβοήθηση της αναπαραγωγής περιλαμβάνεται σε αυτές, υπό τους όρους και τα όρια ηλικίας που προβλέπονται από τη γαλλική νομοθεσία.
• Να υποβάλετε την αίτηση ΠΡΙΝ από τη θεραπεία. Αυτή είναι η προϋπόθεση που οδηγεί στην απόρριψη των περισσότερων αιτήσεων. Μια αίτηση που υποβάλλεται μετά την έναρξη της θεραπείας απορρίπτεται συνήθως.
• Να λάβετε την έγκριση από τον ασφαλιστικό σας φορέα ή, σε ορισμένες περιπτώσεις, από το Εθνικό Κέντρο Περίθαλψης στο Εξωτερικό (CNSE), το οποίο εξετάζει τις αιτήσεις για προγραμματισμένη περίθαλψη στο εξωτερικό.

Η διαδικασία, βήμα προς βήμα

1. Λάβετε μια συνταγή ή μια αιτιολογημένη επιστολή από τον γιατρό σας στη Γαλλία — γυναικολόγο ή θεράποντα ιατρό — που να δικαιολογεί την ανάγκη για αυτές τις θεραπείες και να προσδιορίζει τη θεραπεία που προβλέπεται.
2. Ζητήστε από την ελληνική μονάδα μια λεπτομερή προσφορά κόστους στο οποίο να αναφέρονται οι προβλεπόμενες ιατρικές πράξεις. Ένα αόριστο προσφορά κόστους βλάπτει την αίτηση· ένα ακριβές προσφορά κόστους, με συγκεκριμένες ιατρικές πράξεις, τη βοηθά σημαντικά.
3. Συμπληρώστε το έντυπο αίτησης προηγούμενης έγκρισης που διατίθεται από την CPAM σας ή στον ιστότοπό της και επισυνάψτε τη συνταγή, το προσφορά κόστους και τα σχετικά ιατρικά δικαιολογητικά.
4. Υποβάλετε το φάκελο στο ταμείο σας, το οποίο θα τον διαβιβάσει, εφόσον απαιτείται, στο CNSE. Φυλάξτε την απόδειξη κατάθεσης και την ημερομηνία: θα σας χρειαστεί σε περίπτωση που η εξέταση καθυστερήσει.
5. Περιμένετε την απόφαση. Υπολογίστε αρκετές εβδομάδες. Η σιωπή που διατηρείται πέραν της κανονιστικής προθεσμίας ισοδυναμεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, με σιωπηρή αποδοχή — αλλά είναι προτιμότερο να επικοινωνήσετε εκ νέου παρά να βασίζεστε σε αυτό.
6. Μετά τη θεραπεία, συγκεντρώστε τα δικαιολογητικά: αναλυτικές πληρωμένες τιμολογίες, εκθέσεις των ιατρικών πράξεων, αποδείξεις πληρωμής. Εδώ έχει σημασία η μορφή: ένα συνολικό τιμολόγιο χωρίς αναλυτική περιγραφή των πράξεων δυσχεραίνει σημαντικά την επιστροφή εξόδων.
7. Υποβάλετε την αίτηση επιστροφής εξόδων στον ασφαλιστικό σας φορέα μαζί με όλα τα δικαιολογητικά.

Το σημείο που σχεδόν κανείς δεν προβλέπει: η μορφή των τιμολογίων

Ένα ελληνική μονάδα εκδίδει τιμολόγια πρωτίστως για τις δικές του λογιστικές ανάγκες, όχι για έναν γαλλικό ασφαλιστικό φορέα. Ένα συνολικό τιμολόγιο με τίτλο «θεραπεία εξωσωματικής» δεν επιτρέπει στον ασφαλιστικό σας φορέα να αντιστοιχίσει τις πράξεις με την ονοματολογία του, και ο φάκελος κολλάει σε αιτήματα για συμπληρωματικά δικαιολογητικά.

Αυτό που πρέπει να ζητήσετε, και κατά προτίμηση πριν από τη θεραπεία και όχι μετά: ένα τιμολόγιο που να αναλύει κάθε πράξη ξεχωριστά, την ημερομηνία εκτέλεσης, την ένδειξη «εξοφλημένο», την πλήρη ταυτοποίηση της μονάδας και τον αριθμό αδειοδότησής του, καθώς και μια ιατρική έκθεση που να περιγράφει τις πράξεις που πραγματοποιήθηκαν. Αν ζητηθούν την κατάλληλη στιγμή, αποτελούν μια απλή διαδικασία για η μονάδα· αν ζητηθούν έξι μήνες αργότερα από τη Γαλλία, μπορεί να χρειαστούν εβδομάδες.

Τα πιο δαπανηρά λάθη

1. Να ξεκινήσετε τη θεραπεία πριν υποβάλετε την αίτηση. Αυτό είναι ανεπανόρθωτο.
2. Ένα ασαφές προσφορά κόστους, το οποίο δεν επιτρέπει τον προσδιορισμό των ιατρικών πράξεων.
3. Να μην φυλάξετε την απόδειξη κατάθεσης. Χωρίς ημερομηνία, δεν μπορείτε να προβάλετε κανένα επιχείρημα σε περίπτωση καθυστέρησης της εξέτασης της αίτησης.
4. Να αναχωρήσετε από την Ελλάδα χωρίς τις αναλυτικές αποδείξεις. Η ανάκτηση των εγγράφων εξ αποστάσεως διαρκεί πάντα περισσότερο.
5. Να συγχέετε το έντυπο S2 με την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης υγείας. Η κάρτα δεν καλύπτει τις προγραμματισμένες ιατρικές υπηρεσίες.
6. Να τα παρατήσετε μετά από μια πρώτη απόρριψη. Μια απόρριψη μπορεί να αμφισβητηθεί, και ένας φάκελος με καλύτερη αιτιολόγηση γίνεται μερικές φορές δεκτός στη δεύτερη προσπάθεια.

Και αν η απάντηση είναι αρνητική;

Μια απόρριψη πρέπει να αιτιολογείται. Διαβάστε προσεκτικά τον λόγο: συχνά αφορά ένα έγγραφο που λείπει ή μια ιατρική αιτιολόγηση που κρίθηκε ανεπαρκής, παρά μια απόρριψη κατ’ αρχήν. Μπορείτε να προσφύγετε στην επιτροπή φιλικού διακανονισμού του ταμείου σας εντός των προθεσμιών που αναφέρονται στην απόφαση. Μια συμπληρωματική επιστολή από τον γιατρό σας, στην οποία διευκρινίζεται γιατί η συγκεκριμένη θεραπεία ενδείκνυται στην περίπτωσή σας, συχνά αλλάζει την έκβαση.

Τι κάνω σε αυτό το συγκεκριμένο σημείο

Αυτός είναι ένας από τους λίγους τομείς όπου η συνοδεία κάνει μια μετρήσιμη διαφορά, επειδή διαδραματίζεται στο σημείο τομής δύο διοικητικών φορέων που δεν επικοινωνούν μεταξύ τους. Συγκεκριμένα: λαμβάνω από τη μονάδα ένα προσφορά κόστους συνταγμένο με τρόπο που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί από γαλλικό ταμείο, σας βοηθάω να συγκεντρώσετε το φάκελο και να συντάξετε την επιστολή αιτιολόγησης, παρακολουθώ τις προθεσμίες μαζί σας και παραλαμβάνω επιτόπου τα τιμολόγια και τις εκθέσεις στην απαιτούμενη μορφή — ενώ εσείς βρίσκεστε ακόμα στην Ελλάδα, δηλαδή τη στιγμή που είναι πιο εύκολο.

Συχνές ερωτήσεις